Een geïntegreerde aanpak van zorg vertrekt vanuit de situatie van de persoon met een zorgnood (en zijn mantelzorger) en de doelstellingen die de persoon vooropstelt. Van daaruit wordt de meest geschikte zorg en ondersteuning verleend door de juiste persoon, op het juiste moment en gedurende de vereiste tijdspanne. Voor personen met zorg- en ondersteuningsnoden, waarbij verschillende actoren met betrekking tot zorg en welzijn betrokken zijn, is er overleg nodig en is het noodzakelijk dat de acties worden gecoördineerd, zowel op het niveau van zorg rond de individuele persoon (=microniveau), maar ook op het mesoniveau (locoregionaal) en op beleidsniveau.

Zorgcoördinatie en zorgcontinuïteit is één van de actieprogramma’s van empact. Dit actieprogramma focust zich zoals hierboven vermeld op het beter en efficiënter organiseren van het zorgaanbod voor de persoon met een zorg -en ondersteuningsaanbod. Hierbij wordt gebruik gemaakt van volgende principes om dit mogelijk te maken:

• De BelRAI instrumenten ondersteunen mee het zorgplan met als doelen een meer holistisch beeld krijgen van de cliënten een geïndividualiseerd zorgplan onderbouwen.
• De levensdoelen van de cliënt worden in kaart gebracht.
  Dit gebeurt via een aantal kernvragen. Eventueel kunnen er ook bepaalde tools gebruikt worden (Doelzoeker 2.0, Zorg Esperanto, Clever, Samenspraak, Moreel Kompas…)
• Er wordt een multidisciplinair overleg o.l.v. een zorgcoördinator georganiseerd rond en met de cliënt op aanvraag van de zorgbemiddelaar. Het multidisciplinair overleg zal zorgen voor een stroomlijning van het zorgproces en het duidelijk omlijnen van het zorgteam van de persoon.
• Er wordt een rode knop procedure uitgewerkt en deze is gekend binnen het zorgteam.
• In moeilijke  situaties wordt beroep gedaan op een casemanager. In een beperkt aantal hoogcomplexe en/of moeilijk lopende zorgsituaties kan een casemanager aangewezen zijn om het zorgproces tijdelijk te ondersteunen totdat de zorgcoördinator/zorgbemiddelaar, de persoon met een zorgnood zelf of zijn mantelzorger het terug kan overnemen.

Uit literatuur blijkt het belang van zorgcontinuïteit steeds verder toe te nemen. Dit niet enkel bij transfer tussen organisaties, maar ook in de thuissituatie. Empact wil hier samen met de eerstelijnszones Westhoek, Midden WVL en RITS op inzetten.  Momenteel zijn er reeds verschillende tools voorhanden. Deze actie heeft niet tot doel om een nieuwe tool te ontwikkelen. Maar wel om de bestaande tools in kaart te brengen, te testen en een advies te formuleren naar best practice. 

Deze tools worden geëvalueerd op basis van gebruiksvriendelijkheid, voordelen, nadelen, meerwaarde voor de zorg,.. Deze evaluatie wordt dan gebruikt om een advies te formuleren naar de ELZ’s toe. Dit advies zal verschillende factoren omvatten waaronder doelgroep, randvoorwaarden en voor- en nadelen.

De tools die binnen deze actie zullen getest worden zijn:

1) De gele doos

2) Het communicatieschriftje

3) De noodkaart

4) Het zorgteamkaartje